Muchos autores adoptan a la colecistectomía laparoscópica como el evento que define el crecimiento explosivo de la cirugía mínimamente invasiva. La verdadera revolución generada fue gracias a un cambio cultural en el concepto de que la cirugía convencional ha sido reemplazada por otro procedimiento que presenta menor tiempo de convalecencia y es menos dolorosa. Este mismo concepto ha sido empleado en otras entidades nosológicas.
La aplicación de nuevas técnicas ha creado nuevos paradigmas para el tratamiento de la principales enfermedades y la distinción entre “enfermedad quirúrgica” o “desorden médico”.
La terapia guiada por imágenes, nuevas fuentes de energía, y la activación local de drogas y genes son el fundamento del futuro de la terapia mínimamente invasiva.
La cirugía videoscópica fue desarrollada para la colecistectomía laparoscópica, pero ahora presenta nuevas indicaciones en cirugía abdominal y torácica, por ejemplo la miotomía laparoscópica de Séller que ha reemplazado a la toracotomía y dilatación con balón como tratamiento para la acalasia, además de procedimientos como la herniorrafia y apendicectomía. Se ha demostrado ventajas respecto a comfort del paciente, morbilidad, estadía hospitalaria, costo, preservación del sistema inmune, y menores complicaciones en la herida quirúrgica.
Avances similares han ocurrido en la cirugía antirreflujo y la cirugía toracoscópica videoasistida.
La liberación de energía guiada por imágenes, combina imágenes con nuevas formas de energía, presentando un gran potencial para reemplazar gran número de procedimientos quirúrgicos ablativos. Son buenos ejemplos de esta técnica el cáncer de mama, tumores hepáticos y otras lesiones en órganos sólidos. Métodos térmicos de liberación de energía como son la hipertermia por láser, la ablación por radiofrecuencia, la criocirugía, y la ultrasonografía concentrada de alta intensidad (High-Intensity Focused Ultrasonography – HIFU); pueden destruir lesiones pequeñas (2 cm o menos). Cambios térmicos son fácilmente monitoreados en tiempo real por imágenes de resonancia magnética.
También la terapia radiante puede ser adyuvante en la cirugía estándar, pero no es muy efectiva en destruir cánceres primarios de mama.
La terapia génica tiene el potencial de revolucionar la terapia oncológica, a través de un sistema liberador o vector (viral o no viral) y un promotor o disparador para activar el gen terapéutico. La ultrasonografía terapéutica de baja intensidad y la hipertermia local han demostrado ser capaces de activar genes transfectados.
Las técnicas endoscópicas se basan en que todas las superficies mucosas pueden ser alcanzadas con un endoscopio, donde se ponen en juego técnicas ópticas para la detección temprana y tratamiento de neoplasias mucosas, siendo un ejemplo de esto el adenocarcinoma de esófago o colon. La espectroscopia fluorescente inducida por láser puede ayudar a diferenciar epitelio común del displásico.
La tomografía de coherencia óptica (Optical Coherence Tomography- OCT) es una técnica de imágenes ópticas de elevada resolución (10 mm). Este dispositivo puede ser incorporado al sistema de fibra óptica, obteniendo imágenes de tejidos de 3mm de profundidad y detectar distorsiones de la arquitectura que son los estadios iniciales de las neoplasias.
La terapia fotodinámica ha sido usada en el tratamiento de la displasia de alto grado en pacientes con esófago de Barret. Este procedimiento puede ser realizado en forma ambulatoria y reemplazar un procedimiento mórbido y altamente invasivo como es una esofagectomía parcial. Pero existen problemas por resolver como la toxicidad de las drogas fotosensibles y la identificación más certera de todas las áreas displásicas.
Cuando la detección temprana falla es posible combinar múltiples técnicas mínimamente invasivas: métodos percutáneos, endoscópicos y endovasculares.
La robótica y telecirugía auxilian las cirugías por medio de computadoras que procesan rápidamente los datos, proveen imágenes de guía, y acceso on-line de sugerencia de expertos para situaciones especiales. Eventualmente participan activamente por medio de robots, que no reemplazan al cirujano sino que lo asisten en procedimientos tediosos como puede ser la sujeción de cámaras o vísceras que se retraen, eliminando temblores y otros movimientos. Además permite la capacitación de cirujanos y paramédicos, y el control del procedimiento desde un lugar remoto.
Comentario:
La cirugía mínimamente invasiva se encuentra en fase de evolución, reemplazando lenta y progresivamente a la cirugía convencional, reduciendo la morbilidad de los procedimientos y con mayor porcentaje de éxitos terapéuticos.